고정: 투약 실수 감소 계획을 수정하는 방법

January 30, 2022 By Brian Moses Off

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    지난 몇 주 동안 일부 독자는 수정 오류를 줄이는 것에 대한 오류 메시지를 넘어섰습니다. 이 문제는 여러 요인의 결과로 발생할 수 있습니다. 이제 우리는 그들에 대해 논의할 것입니다.모든 면허와 관련된 조건으로 캘리포니아 전역의 모든 응급실은 Jan의 오류를 크게 줄이기 위해 일반적으로 MERP(ISMP-MERP와 혼동하지 말 것)를 채택해야 했습니다.

    약물 오류 완화 계획(MERP)

    일반적으로 약물 오류 감소 계획이란 무엇입니까

    ISMP는 믿을 수 없을 정도로 오랫동안 직접 학습을 주창했지만 다른 사람의 경험의 실제 측면을 끌어내고 이를 유지 관리에 통합하기 위해 다른 사람의 노하우를 알고 있습니다. 디자인 목적을 위해 당신의 작업과 함께 뿐만 아니라 당신의 삶으로 쉽게. 이를 염두에 두고 우리는 가입자들에게 캘리포니아 캘리포니아에서 일종의 전국적이고 저렴한 약물 결함 예방 교육 프로그램에 대한 지원을 공유합니다. /p>

    클라우드를 줄이십시오.주문 보기.바코드를 사용하십시오.단순 음향 약물 정보(LASA).규칙을 확인하는 두 번째 눈이 있습니다.효과적인 경고 시스템을 개발하십시오.환자를 참여시키십시오.당신의 감정을 믿으세요.

    캘리포니아 급성 종합 병원은 승인 기능 장애로 귀하가 단순히 MERP(약물 오류 완화 계획, ISMP MERP와 혼동되지 않음)를 채택해야 했습니다. 복약 오류 보고 프로그램]) 2019년 1월 1일까지 복약 오류를 완전히 없애기 위해. 2002. 실제로 오류를 축소하기 위해 입증된 기술을 구현하는 계획이 필요했습니다. 제출된 계획은 캘리포니아 공중 보건부(CDPH)에서 동의했으며 각 비상 지역은 2005년 1월 1일까지 지침을 구현해야 했습니다. 전략은 매년 검토되어야 합니다. 각 작업을 수락하고 동의합니다.

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    처방약 오류에 대한 표준 정의는 항상 없지만 의료 오류 보고 및 예방을 위한 국가 조정 위원회는 다음과 같이 알약 오류를 결정합니다. 약은 쇠퇴기 안에 있는 것으로 밝혀졌다.” .

    MERP는 또한 기술 구현에 대한 지침을 제공하거나 치료 오류를 줄이는 방법에 대해 설명해야 합니다. 비록 많은 사람들이 면제를 요구하지 않았지만). 병원은 약물 사용(위에서 굵게 표시)과 함께 18개 구성 요소 각각의 효과를 평가하기 위해 매년 검토를 수행해야 하며 치료 오류를 줄이는 데 약점이나 불일치가 확인되는 경우 가끔 개입을 수행해야 합니다.< /p>

    의학에서의 실수가 질병과 환자의 사망을 막을 수 있음을 기억하도록 돕는 것이 중요합니다. 획득 시 이러한 오류는 의료 서비스 보고서에 손상을 줄 수 있으며 높은 제도적 비용과 그에 따른 미국 정부 비용을 지적할 수 있습니다.

    CA MERP의 또 다른 요점은 교육을 포함하여 약물 오류에 대한 외부 경고와 수정 조치의 형태를 포함하는 프로세스를 시작하는 것입니다. 이러한 합병증의 가능성을 줄이기 위한 최신 부채 정산 및 시스템. 조직은 주요 비극적 사건이 위험하다는 것이 입증될 때까지 시스템이 일반적으로 안전하다는 것을 당연하게 여길 수 없습니다. 고객의 안전을 위해 좋은 소식이 시작되면 큰 소식이 없습니다. 규칙 설정은 다른 조직이 발견한 동일한 오류에 대한 시스템의 불안함을 주의 깊게 분석하고 그러한 오류가 없는 것이 보안에 저항하는 것이 아님을 인식하는 것이 중요합니다. 개인적인 경험은 한 명의 강력한 교사입니다. 심지어 우리 둘이 필요로 하는 모든 것을 직접 배우기에는 가격이 너무 높을 것입니다. 다른 사람들에 대한 실수로부터 배우는 것이 시급합니다. 특히 ISMP는 CA 프로그램이 MERP 규칙에 다음 구성 요소를 모두 포함하도록 요구한다는 점에 매우 만족하며 특히 지원합니다.

    투표 결과

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  • 2009년 1월, CDPH는 3년마다 인터넷 페이지 방문을 시작하여 이전에 승인된 전체 MERP를 각 사이트에서 준수하는지 감독했습니다. 2009년에 조사된 112개 병원(캘리포니아의 모든 병원에 연결된 29%) 중 15%는 승인된 MERP를 복사하고 81%는 수행하지 않았습니다. 장애인에게 적합한 병원의 약 절반은 모든 치료 옵션이 모든 의사의 검토 여부에 관계없이 안전하고 심지어 효율적인 약물 공급, 보관 및 유통 시스템에 대한 의료 보험 보장 및 절차를 설정하지 않고 준수하지 않아 신뢰할 수 있는 것으로 간주되었습니다. 다학제 동아리. 해당기존 보고서. 약 4분의 1 정도의 병원이 귀하에게 결함이 있는 것으로 나타났습니다. 왜냐하면 그들이 항상 MERP의 효율성과 설계 오류를 줄이는 전략을 자동으로 비판하기 위한 매년 검토를 수행하지 않았거나 n이 임상적으로 결정된 격차를 식별하지 않았기 때문입니다. 휴식으로. 이는 내부 보고서(예: 병원 프로그램) 및 외부 소스(예: ISMP, Joint FDA, Commission)의 사용 백로그에 기여할 수 있습니다. 대부분의 경우 결함이 환자에 대한 방법에 대한 절대적인 실제 “임박한 위협”으로 발전하지 않았지만 승인된 수정 아이디어를 개발하기 위해 병원에 입원했습니다.

    결론

    ISMP는 CA MERP 이니셔티브를 지원합니다. 여기에는 다음을 포함하여 우리가 현재 수년간 개발한 오류 완화 전략으로 많은 것을 정의합니다. 또한 결과를 분석합니다. 신중하게 배치된 기술의 도입; 트레이너 및 학제 간 팀은 의약품과 관련된 위험 및 오류를 분석하는 데 도움을 줍니다. 외부 정보를 사용하고 약물 안전성을 개선합니다. 수집된 오류 감소 전략의 전체 영향을 조사하기 위한 측정/평가 시스템의 명시적 및 의도하지 않은 구현 따라서 마약 문제를 줄이기 위해 정확한 배후에서 연간 전략 계획을 수립합니다. 우리는 강력한 MERP의 구현과 함께 개발이 경험과 결합된 상당한 자원을 가지고 있다는 것을 이해하지만(약물 안전 담당자가 있을 때 조정이 권장됨) 그러한 노력은 환자 안전에 상당한 불이익을 줄 수 있습니다. 캘리포니아 외부에서 운영되는 병원 리더가 직원과 웹사이트를 제공하여 유사한 구성 요소를 사용하여 병원에서 고통 없는 약물 로드맵을 자발적으로 만들 수 있기를 바랍니다. 우리는 확실히 고위험 약물을 치료하기 위해 구축된 CA 규정을 볼 수 있지만, 의료인이 환자에게 해를 입힐 수 있는 약물 및 프로세스에 노력을 집중할 것을 권장합니다. 취약한 환자.

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    치료 오류에 대한 보호를 제공하기 위해 간호사는 가장 효과적인 약물 투여 전략을 사용해야 합니다. 여기에는 올바른 환자, 약물, 복용량, 경로 및 소중한 시간의 다섯 가지 권리가 포함됩니다. 또한 환자가 이 약을 개발하는 즉시 완벽한 인증서를 만들어야 합니다.

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